省醫(yī)保局關于明確全省門診費用異地就醫(yī)

直接結算有關事項的通知

各市（自治州）醫(yī)療保障局，省醫(yī)保事務中心、省醫(yī)保異地結算中心：

按照《國務院辦公廳關于加快推進政務服務“跨省通辦”的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕35號）有關要求，為貫徹落實《國家醫(yī)保局、財政部關于加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號）的工作部署，確保2021年底實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)門診費用直接結算工作目標，現(xiàn)將有關事項通知如下：

一、關于省內跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結算

（一）藥店購藥

職工醫(yī)保省內跨統(tǒng)籌區(qū)異地藥店購藥，不需要辦理異地就醫(yī)備案，在已接入貴州省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網定點零售藥店發(fā)生的購藥費用，均可使用個人賬戶直接結算。

全省已申請接入貴州省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網定點零售藥店，開通使用個人賬戶藥店購藥省內跨統(tǒng)籌區(qū)異地直接結算。

（二）普通門診

職工醫(yī)保普通門診省內跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)，不需要辦理異地就醫(yī)備案，在已接入貴州省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用，可使用個人賬戶直接結算。已實施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇的統(tǒng)籌區(qū)，同步開通普通門診費用省內跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)統(tǒng)籌基金直接結算，按參保地政策執(zhí)行。

全省已申請接入貴州省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網定點醫(yī)療機構，開通普通門診費用省內跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結算。

居民醫(yī)保普通門診費用省內跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結算政策，暫按各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行有關規(guī)定執(zhí)行。

（三）居民“兩病”門診

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險高血壓、糖尿?。ê喎Q“兩病”）門診用藥專項保障，省內跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)，需先備案到就醫(yī)地1家已接入貴州省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網定點醫(yī)療機構，在備案定點醫(yī)療機構發(fā)生的“兩病”門診費用可直接結算?！皟刹　遍T診用藥專項保障待遇標準按照《省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局關于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施意見》（黔醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號）執(zhí)行。

全省接入貴州省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網定點醫(yī)療機構，且具備“兩病”門診治療條件的，全部開通“兩病”門診費用省內跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結算。

（四）5個慢特病門診

高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析和器官移植術后抗排異治療（簡稱5個慢特?。╅T診省內跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)，需先備案到就醫(yī)地1家已接入貴州省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網定點醫(yī)療機構，在備案定點醫(yī)療機構發(fā)生的相應慢特病門診費用可直接結算。其中，高血壓（并心、腦、腎損害）、糖尿?。ú⑿摹⒛X、腎、周圍神經病變及視網膜病變）和器官移植術后抗排異治療3個慢特病門診費用省內跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結算的待遇標準，按照《省醫(yī)保局關于進一步規(guī)范慢特病門診保障制度的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2021〕49號）執(zhí)行；惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析2個慢特病門診費用省內跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結算的待遇標準，按照各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保25種重大疾病就醫(yī)管理及待遇標準按照城鄉(xiāng)居民25種重大疾病政策規(guī)定執(zhí)行。

省內各縣（市、區(qū)、特區(qū)）至少開通1家定點醫(yī)療機構，提供5個慢特病門診費用省內跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結算服務。

二、關于跨省異地就醫(yī)直接結算

（一）藥店購藥

職工醫(yī)保省外異地藥店購藥，不需要辦理異地就醫(yī)備案，在已接入國家異地就醫(yī)平臺聯(lián)網定點零售藥店發(fā)生的購藥費用，均可使用個人賬戶直接結算。

全省已申請接入國家異地就醫(yī)平臺聯(lián)網定點零售藥店，開通使用個人賬戶藥店購藥跨省異地藥店購藥直接結算。

（二）普通門診

職工醫(yī)保普通門診跨省異地就醫(yī)，需先備案到就醫(yī)地所在統(tǒng)籌地區(qū)，不需備案到定點醫(yī)療機構。在就醫(yī)地已接入國家異地就醫(yī)平臺聯(lián)網定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用，可使用個人賬戶直接結算。已實施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇的統(tǒng)籌區(qū)，同步開通普通門診費用使用統(tǒng)籌基金跨省直接結算，按參保地政策執(zhí)行。省內各縣（市、區(qū)、特區(qū)）至少開通1家接入國家異地就醫(yī)平臺聯(lián)網定點醫(yī)療機構，提供普通門診費用跨省直接結算服務。

居民醫(yī)保普通門診費用跨省直接結算政策，暫按各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行有關規(guī)定執(zhí)行。

（三）居民“兩病”門診

居民“兩病”門診跨省異地就醫(yī)直接結算暫按現(xiàn)行政策執(zhí)行。

（四）5個慢特病門診

5個慢特病門診費用跨省直接結算在省本級開展試點，其他統(tǒng)籌區(qū)實施時間另行通知。

職工醫(yī)保5個慢特病門診跨省異地就醫(yī)，需先備案到就醫(yī)地1家已接入跨省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網定點醫(yī)療機構，在備案定點醫(yī)療機構發(fā)生的5個慢特病門診費用可直接結算。其中，高血壓（并心、腦、腎損害）、糖尿?。ú⑿摹⒛X、腎、周圍神經病變及視網膜病變）和器官移植術后抗排異治療門診費用跨省異地就醫(yī)直接結算的待遇標準，按照《省醫(yī)保局關于進一步規(guī)范慢特病門診保障制度的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2021〕49號）執(zhí)行；惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析病門診費用跨省異地就醫(yī)直接結算的，按項目付費，待遇標準按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

三、關于異地就醫(yī)備案方式等其他事項

（一）參保人員可以依托“國家醫(yī)保服務平臺”APP和“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序進行異地就醫(yī)自助備案，備案內容包括參保人員異地就醫(yī)登記、變更就醫(yī)地、指定異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構等。各統(tǒng)籌區(qū)要進一步優(yōu)化備案渠道，統(tǒng)一備案政策，方便參保群眾辦理異地就醫(yī)備案。

（二）原已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，醫(yī)保系統(tǒng)自動開通其就醫(yī)地普通門診跨統(tǒng)籌區(qū)直接結算備案，已享受5個慢特病門診待遇的參保人員，可自助備案到就醫(yī)地1家定點醫(yī)療機構作為慢特病門診費用跨省直接結算定點醫(yī)療機構。

（三）異地就醫(yī)人員直接結算的門診費用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及標準（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和標準）。醫(yī)?；鹌鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額及其他特殊政策規(guī)定等，執(zhí)行參保地政策。

（四）落實定點醫(yī)藥機構屬地化管理和跨統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥機構互認，就醫(yī)地經辦機構將異地就醫(yī)納入統(tǒng)一管理。在醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同標準的服務和管理，并在與定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理中予以明確。各統(tǒng)籌區(qū)加強業(yè)務協(xié)同管理和信息溝通，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

（五）已辦理備案手續(xù)的參保人員，異地就醫(yī)時因特殊原因不能實現(xiàn)直接結算的，由個人先行墊付醫(yī)療費用，持就醫(yī)地定點醫(yī)療機構打印的醫(yī)療費用明細清單和票據(jù)返回參保地，按參保地目錄和待遇規(guī)定報銷。參保人員“兩病”門診、5個慢特病門診不在異地就醫(yī)備案醫(yī)療機構發(fā)生的費用，或未按規(guī)定辦理備案手續(xù)的參保人員，省內或跨省就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按參保地規(guī)定執(zhí)行。參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)在“雙通道”藥店購買《貴州省基本醫(yī)療保險特殊藥品目錄》內藥品產生的費用，符合貴州省特殊藥品使用條件的可返回參保地報銷。

（六）參保人員跨省就醫(yī)基金支出額與省內就醫(yī)基金支出額合并計算，合并基金支出額不超過參保地政策規(guī)定的支付限額。

四、工作要求

（一）提高政治站位

推動門診費用跨省直接結算是國務院2021年《政府工作報告》明確提出的重點工作，全省各級醫(yī)保部門要進一步提高政治站位，統(tǒng)一思想，立足大局，始終將醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展同人民美好生活需要緊密結合起來，切實解決參保群眾異地就醫(yī)結算中遇到的“急難愁盼”問題。

（二）強化組織領導

全省各級醫(yī)保部門要將跨省異地就醫(yī)直接結算工作作為本單位年度重點工作任務，主要領導親自抓，分管領導具體抓。要按照工作目標和時限要求，層層壓實責任，抓好各項工作落實。要督導本統(tǒng)籌區(qū)內開通門診費用跨省直接結算的定點醫(yī)療機構，及時落實數(shù)據(jù)接口改造，完成聯(lián)調測試，確保門診費用跨省直接結算路徑通暢。

（三）有序組織實施

門診費用跨省直接結算涉及多項工作任務，各級醫(yī)保部門要按照全省統(tǒng)一部署安排，上下聯(lián)動、密切配合，分步有序推進藥店購藥、普通門診、“兩病”門診、5個慢特病門診跨省直接結算，做好異地就醫(yī)備案、信息系統(tǒng)開發(fā)、聯(lián)調測試、費用結算清算等工作，確保如期完成門診費用跨省直接結算工作任務。

（四）加強宣傳引導

省級醫(yī)保部門統(tǒng)一部署異地就醫(yī)政策宣傳工作，各地要主動做好跨省異地就醫(yī)直接結算政策解讀，及時回應群眾關切，合理引導社會預期。各級醫(yī)保經辦部門要及時組織異地就醫(yī)經辦人員和醫(yī)務人員開展異地就醫(yī)政策培訓，主動向參保群眾宣講門診費用跨省直接結算政策、結算流程和結算規(guī)則等知識，努力營造良好工作氛圍。

貴州省醫(yī)療保障局

2021年8月30日

《省醫(yī)保局關于明確全省門診費用異地就醫(yī)直接結算有關事項的通知》

政策解讀

近日，貴州省醫(yī)療保障局印發(fā)了《省醫(yī)保局關于明確全省門診費用異地就醫(yī)直接結算有關事項的通知》（以下簡稱《通知》），現(xiàn)對有關內容解讀如下。

一、《通知》制定背景

2020年，貴州省先行先試與西南四?。ㄖ貞c、四川、云南、西藏）共同開展門診費用跨省直接結算試點。2021年1月，國家聯(lián)通京津冀、長三角、西南五省等12個先行試點省際間普通門診費用跨省直接結算服務。2021年4月，國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合印發(fā)了《關于加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號），明確門診費用跨省直接結算工作目標，要求“2021年底前，各省份60%以上的縣至少有1家普通門診費用跨省聯(lián)網醫(yī)療機構，各統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結算；對于高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5個群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病，每個省份至少有一個統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)相關治療費用跨省直接結算。2022年底前，每個縣至少有1家定點醫(yī)療機構能夠提供包括門診費用在內的醫(yī)療費用跨省直接結算服務；基本實現(xiàn)上述5個主要門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，推進其他門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算或線上零星報銷”。

在此基礎上，根據(jù)國家統(tǒng)一部署要求，平穩(wěn)有序推進門診費用跨省直接結算，完善異地就醫(yī)備案管理，明確門診費用異地就醫(yī)待遇政策，特制定了本《通知》。

二、《通知》主要內容

（一）門診費用異地就醫(yī)類別。分為省內跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結算和跨省異地就醫(yī)直接結算。包括藥店購藥、普通門診、“兩病”門診、慢特病門診等異地就醫(yī)方式。

（二）完善異地就醫(yī)備案管理。參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)藥店購藥和普通門診省內異地就醫(yī)，無需備案；普通門診跨省異地就醫(yī)，可以備案到就醫(yī)地所在統(tǒng)籌地區(qū)；“兩病”門診和5個慢特病門診異地就醫(yī)，需要備案到就醫(yī)地1家已接入跨省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網定點醫(yī)療機構?？梢砸劳小皣裔t(yī)保服務平臺”APP和“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序進行異地就醫(yī)自助備案，備案內容包括參保人員異地就醫(yī)登記、變更就醫(yī)地、指定異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構等。

（三）開展5個慢特病門診試點。按照國家部署要求，率先在省本級開展開展高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析和器官移植術后抗排異治療5個慢特病門診費用直接工作。其中，高血壓（并心、腦、腎損害）、糖尿?。ú⑿摹⒛X、腎、周圍神經病變及視網膜病變）和器官移植術后抗排異治療門診費用跨省異地就醫(yī)直接結算的待遇標準，按照《省醫(yī)保局關于進一步規(guī)范慢特病門診保障制度的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2021〕49號）執(zhí)行；惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析病門診費用跨省異地就醫(yī)直接結算的，按項目付費，待遇標準按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

（四）開通異地就醫(yī)聯(lián)網定點醫(yī)藥機構范圍。全省已申請接入貴州省異地就醫(yī)平臺聯(lián)網定點零售藥店，全部開通使用個人賬戶藥店購藥直接結算服務；省內各縣（市、區(qū)、特區(qū)）至少開通1家聯(lián)網定點醫(yī)療機構提供普通門診、“兩病”門診直接結算服務；5個慢特病門診率先開通貴州省人民醫(yī)院、貴州省醫(yī)科大學附屬醫(yī)院等10家醫(yī)療機構提供直接結算服務試點。

三、門診異地就醫(yī)注意事項

（一）原已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，醫(yī)保系統(tǒng)自動開通其就醫(yī)地普通門診跨統(tǒng)籌區(qū)直接結算備案，已享受5個慢特病門診待遇的參保人員，可自助備案到就醫(yī)地1家定點醫(yī)療機構作為慢特病門診費用跨省直接結算定點醫(yī)療機構。

（二）異地就醫(yī)人員直接結算的門診費用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及標準（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和標準）。醫(yī)?；鹌鸶稑藴省⒅Ц侗壤?、最高支付限額及其他特殊政策規(guī)定等，執(zhí)行參保地政策。

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保25種重大疾病就醫(yī)管理及待遇標準按原文件執(zhí)行。

（四）參保人員省內異地就醫(yī)可持社會保障卡、醫(yī)保電子憑證、身份證直接結算，跨省異地就醫(yī)介質按就醫(yī)地管理規(guī)定執(zhí)行。